国家卫生健康委关于规范公立医院分院区管理的通知

国卫医发〔2022〕7号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

党的十八大以来，医疗卫生服务体系不断完善，公立医院发展提质增效，医疗服务能力显著提升。引导部分实力强的公立医院（含妇幼保健院，下同）在控制单体规模的基础上，适度建设发展多院区，实现发生重大疫情时院区功能转换，对于推动分级诊疗制度建设，优质医疗资源扩容和区域均衡布局，构建优质高效的医疗卫生服务体系具有重要现实意义。为规范公立医院分院区管理，现就有关工作通知如下：

一、规范设置公立医院分院区

各地要按照《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》有关要求，综合考虑本地区经济社会、医疗资源布局和群众健康需求，合理规划设置公立医院分院区。指导公立医院严格落实分级诊疗有关要求，通过医联体建设、双向转诊、日间手术等措施，进一步提升服务效率，科学评估自身所处发展阶段，在做好人才储备的前提下适度发展分院区，促进优质医疗资源扩容和均衡布局，实现发生重大疫情时院区功能转换。

二、规范公立医院分院区执业管理

（一）规范设置审批。设置分院区必须符合区域医疗机构设置规划，充分征求举办单位和主管部门意见，做好运营、资产、人员等前期论证。省域内设置的分院区，由省级卫生健康行政部门依据《医疗机构管理条例》及其实施细则进行审批。国家区域医疗中心等特定项目确需跨省设置分院区，由主院区、分院区所在省级卫生健康行政部门统筹协调，以合作协议形式明确审批、登记、校验、监管等分工职责，依协议进行管理，并将合作协议报国家卫生健康委备案。委属（管）医院设置分院区，应当符合国家卫生健康委有关要求。承担北京医疗卫生非首都功能疏解任务的项目单位可按中央有关要求办理。严禁未批先办、先建，坚决杜绝无序扩张。医院主院区、分院区共同作为互联网医院依托单位，分院区不单独作为互联网医院依托单位。

（二）规范执业登记。完善分院区执业登记制度。将主院区、分院区作为统一整体，进行《医疗机构执业许可证》主、副本登记，同时对分院区进行单独副本登记管理。对分院区的医疗机构名称、地址、房屋建筑面积、床位(牙椅)数量、诊疗科目、服务方式等应当单独核定登记，提升精细化管理水平。分院区法定代表人、医疗机构登记号、经营性质、医疗机构类别、所有制形式等与主院区一致。

（三）规范命名管理。分院区名称由主院区第一名称、识别名称和通用名称依次组成，体现分院区与主院区间业务关系，应当符合医疗机构命名有关要求。原则上，分院区通用名称为院区、分院；识别名称为地名、方位名、顺序名或者其他有内在逻辑关系的名称。分院区登记名称为“主院区名称+识别名+院区/分院”。除符合条件的分院区和国家层面推动的区域医疗中心建设项目单位外，其他医联体、医院托管、对口支援等合作模式的成员单位不得以“某某医院+识别名+院区/分院/医院”形式命名。

（四）规范评审评价和审核校验。各分院区不单独进行评审评价和审核校验。分院区依法执业登记后至等级评审前，按照主院区等次和级别进行管理。在主院区下一周期校验时，以主院区与各分院区为整体进行评审评价和审核校验，结果由主院区、分院区同等享有。分院区在开办当年度可不参加公立医院绩效考核，下一年度应当与主院区作为整体纳入考核。原则上，主院区、分院区统一作为卫生监督执法对象。

（五）规范执业行为。医疗机构各院区应当依法依规开展执业活动，落实依法执业主体责任。分院区开展的诊疗行为应当与其登记的执业范围、诊疗科目相适应。卫生专业技术人员同时在主院区和分院区执业的，其职称、执业范围和技术水平应符合主院区所属级别和类别医院的基本标准。在省内设置分院区的，统一在主院区执业注册，无需办理变更注册和多机构备案手续。

（六）规范临床技术管理。建立分院区与主院区同步的医疗技术临床应用管理和手术分级管理制度，落实《医疗技术临床应用管理办法》有关要求。在主院区获得相应医疗技术资质的医师，在分院区具备场地、设施、设备等条件的基础上，可以开展相应医疗技术，包括经备案开展限制类医疗技术。对于人体器官移植、人类辅助生殖等国家实施准入管理的医疗技术，实行分院区单独准入管理基础上，优化审核准入流程，简化申报审批程序。

（七）规范医疗质量管理。落实《医疗质量管理办法》有关要求，建立完善并落实分院区与主院区统一的医疗质量管理制度、临床诊疗规范和标准，实现医疗质量同质化。强化不同院区医疗质量监测、评估和持续改进，不断提升医疗质量。逐步完善医疗风险预警与处置机制，实施统一的医疗风险控制措施，持续提升医疗安全管理水平。

三、完善公立医院分院区统筹管理机制

（一）加强党的全面领导。全面执行和落实党委领导下的院长负责制，各院区由统一党委领导。按照精简、高效原则，建立扁平化行政管理框架，主动控制运行成本。清晰界定主院区和分院区管理权限，依托信息化建设，实行各院区综合事务、医疗、人事、财务、科教、后勤等统一管理。强化落实公立医院章程，涉及人事、财务、资产管理等重大事项，由医院依章程统一决策。

（二）合理确定功能定位。以患者就医需求为导向，以现有资源为基础，统筹各院区资源布局，明确不同院区的功能定位。在医疗资源薄弱的边远地区、城市新区等，规划布局综合性院区，满足当地群众基本医疗服务需求。在医疗资源有一定基础的区域，建设发展具有特色的专病、专科中心，满足群众多层次、多样化就医需求。鼓励在分院区布局优势学科群，探索以重要系统、重点器官、重大疾病为核心的中心化建设发展模式，建立肿瘤综合治疗中心、神经系统疾病中心、心血管疾病中心等，逐步建立学科融合发展模式。建立不同院区间患者转诊、会诊机制，为患者提供诊疗-护理-康复连续性服务。探索主院区、分院区转换机制，分院区稳定运行，其综合服务能力完全超越、可替代原主院区时，可考虑将分院区调整为主院区进行管理。

（三）统筹调配医疗资源。探索平急结合、功能转换发展模式。在分院区强化“三区两通道”设置，预留可拓展空间，加强呼吸、重症、感染性疾病等科室建设与能力提升，强化标准化发热门诊、独立设置感染性疾病病区建设，在应对重大疫情等突发公共卫生事件时，可迅速进行功能转换。集中建设医学影像中心、检查检验中心、病理诊断中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，为不同院区提供一体化、同质化服务。探索大型检查仪器设备跨院区预约服务，缩短患者等候检查周期。在加强医疗质量控制的基础上，各院区间应当互认检查检验结果，减少患者就医负担。建立多院区统一的药品招标采购、管理平台，形成多院区间处方流动、药品共享与配送机制。

（四）统一高效运营管理。以公立医院为整体，专门设置统一部门对不同院区间财务统一管理、集中核算、统筹运营，并加强内部审计工作。建立完善不同院区统一的人事管理制度。实行人员岗位管理，实现不同院区间人员统一招聘、培训、调配和管理。完善与多院区管理相适应的绩效管理与考核制度，主院区和分院区的工作量同等作为职称晋升、定期考核等的依据。针对不同院区对应发展阶段，可适当予以支持倾斜，有效调动医务人员积极性。

（五）互联共享数据信息。统筹规划建设多院区间互联共享的信息化平台，逐步实现医院管理、医疗服务、医疗质量管理等信息数据共享、业务协同，便捷开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务，方便患者看病就医。利用云计算、大数据、物联网等信息技术，推进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设，提升管理效能。

（六）塑造优秀医院文化。加强不同院区间医院文化建设，使用相同院训、院徽，增进文化认同，提升文化内涵，形成积极向上的医院文化氛围。建立保护关心爱护医务人员长效机制，保障不同院区医务人员公平享有合法权益。加强医院安全防范，强化人防、技防、物防建设，维护医务人员安全。

四、强化组织实施

（一）加强组织管理。统筹推进公立医院多院区发展是促进优质医疗资源扩容的有效措施。各级卫生健康行政部门要充分认识其重要意义，切实加强组织领导和部门协调。省级卫生健康行政部门是统筹区域内公立医院分院区建设的第一责任人，“谁审批、谁负责”，务必按照区域内医疗资源、医疗需求实际情况统筹规划、严格准入、强化监管。同时，按照本通知要求，细化工作要求、实化管理办法，确保工作顺利开展。

（二）加强督查评估。省级卫生健康行政部门要通过调研、定期评估等方式，及时掌握工作进展，指导有序推进多院区建设。要建立与多院区管理相适应的评估机制，综合评估质量、安全、效率、经济与社会效益等因素，完善绩效考核方法，根据考核评估情况及时调整建设方案。

（三）加强宣传培训。要开展针对行政管理人员和医务人员的政策培训，进一步统一思想、形成共识。及时总结推广有益经验，发挥典型带动作用。要充分发挥公共媒体作用，加强对多院区建设促进优质医疗资源扩容的宣传，提高社会认可度和支持度，营造良好社会氛围。

国家卫生健康委

2022年2月24日