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医保政策早知道 | | 作者：佚名 文章来源：本站原创
点击数：7390 更新时间：2014/6/20 21:25:05
| 一、参保人员门诊就医注意的事项：
1、参保人员就诊时需携带《医疗保险证》和IC卡，挂号看病，IC卡不得转借他人使用。
2、患者不得要求超量开药。医生根据病人的病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则进行治疗。规定处方用药量为：急性疾病三天量，慢性病七天量，中草药七剂量。慢性病重症开具口服用药，最长不超过一个月量，两次间隔时间至少一个月，肌注、静脉用药不得超过七天量，化疗用药不得超过三天量。
3、“慢性病、重症”参保人员门诊就医时，凭IC卡挂号后，到医保慢性病重症诊室就医。如果需要到其它诊室就医，凭IC卡挂就诊科室或专家号，然后到医保慢性病重症诊室取病历资料，再到相应诊室就诊。诊查结束后持所有资料到医保慢性病重症诊室，打印处方，审核盖章。“重症”患者所有放、化疗用药只能由专科医生开具，其他医生不得开具。
4、“慢性病、重症”参保人员因病情需要而到非定点医疗机构进行检查、治疗的，事前必须办理外检、外治审批手续，否则统筹基金不予支付。
二、参保人员住院期间注意事项：
1、参保人员需要住院者，先由相关科室开入院通知单，持《医疗保险证》和IC卡到六楼门诊住院处办理入院手续，必须二十四小时内办理医保住院手续；超过二十四小时未办理住院手续者，住院期间的医疗费用统筹基金不予支付。凡因丢卡、补卡等特殊原因未及时办理医保住院手续的，应及时到医保中心履行审批手续。否则，统筹基金将不予支付。
2、 住院后，请及时出示《医疗保险证》、身份证，并交给病房医务人员，放到档案夹内统一管理，以备医保工作人员随时检查，不得将证件转借他人使用。
3、参保人员住院期间，必须二十四小时在院，如需要进行检查、院内散步等，请在护士站留下联系电话，以便可以与病人取得联系，并于1小时内返回病房，如发现患者擅自离院，住院期间的医疗费用统筹基金不予支付。
4、参保人员住院后，应该签定《沧州市区城镇职工、居民基本医疗保险参保人员住院有关规定告知书》。使用血液蛋白制品的，事前须办理《沧州市医疗保险血液、蛋白类制品审批表》审批手续，否则统筹基金不予支付。
5、应用单价在1000元以上的一次性材料、进行1000元以上的特检特治检查者，及使用100元以上自费项目时，须征得患者同意并签字。
6、医保对部分贵重医用材料费用实行限价支付。
7、参保人员住院期间在医院门诊发生的费用统筹基金不予支付，出院带 药不得超过七天量，不允许带输液用液体和注射用药。
三、医保病人如何办理出院手续
参保病人接到出院通知后，即可带《医疗保险证》和身份证到六楼医保审核处办理相关手续，再到住院处办理出院手续。
四、转外地就医程序及要求： 符合转外地就医条件的，由就诊医院医生填写《沧州市参保人员转诊转院审批表》，科室主任把关签字，经医保处、所在单位签署意见后报市医保中心审批。
五、转诊转院的条件：参保人员确因病情需要转院治疗的，必须符合以下四种情况方可转院：
1、经多方会诊检查而不能确诊治疗的疑难病。
2、本市无条件开展治疗的疾病。
3、危重、急救病人有必要转院抢救者。
4、原在外地治疗，须定期检查、放化疗的病人（主要指重症人员）。
六、统筹基金支付起付标准及比例
1、沧州市城镇职工每年度第一次住院起付门槛费为900元，以后每次递减100元，第三次及以后均为700元。甲类药品及一般诊疗项目直接进入医保统筹；乙类药品、特检特治和一次性材料（限价材料执行限价标准）个人先负担10%，然后进入医保统筹；在职人员报销比例为90%，退休人员报销比例为93%；年内基本医疗保险支付限额为70000元，超出部分到医保中心报销大额医保，年内大额医保最高支付230000元，报销比例为在职人员为90%，退休人员为93%。
2、女职工因生育所发生的医疗费用（含检查费、接生费、手术费、住院费、药品费）由生育保险基金实行定额补贴，标准为：（1）正常生产的1200元；（2）难产的1800元；（3）剖腹产2600元；沧州市城镇居民因生育所发生的医疗费用（含检查费、接生费、手术费、住院费、药品费）由生育保险基金实行定额补贴，标准为：（1）正常生产的600元；（2）难产的800元；（3）剖腹产1000元；
3、运河区城镇职工住院起付门槛费为500元，年内多次住院无递减；甲类药品及一般诊疗项目直接进入医保统筹，乙类药品、特检特治和一次性材料（限价材料执行限价标准）个人先负担10%再进入医保统筹；在职人员报销比例为100%，退休人员报销比例为100%；年内医院支付限额为50000元，大额医保基金最高支付180000元。
4、新华区城镇职工每年度第一次住院起付门槛费为300元，第二次为250元，第三次及以后没有门槛费；甲类药品及一般诊疗项目直接进入医保统筹，乙类药品先负担5%，特检特治和一次性材料（限价材料执行限价标准）个人先负担10%再进入医保统筹；在职人员报销比例为87%，退休人员报销比例为90%；年内医院支付限额为70000元，大额医保基金最高支付230000元。
5、沧县城镇职工住院起付门槛费为500元，年内多次住院无递减；甲类药品及一般诊疗项目直接进入医保统筹，乙类药品、特检特治和一次性材料（限价材料执行限价标准）个人先负担10%再进入医保统筹；在职人员报销比例为90%，退休人员报销比例为93%；年内医院支付限额为70000元，大额医保基金最高支付230000元，报销比例为在职人员为90%，退休人员为93%。
6、沧州市城镇居民每年度第一次住院起付门槛费为900元，以后每次递减100元，第二次及以后均为800元。甲类药品及一般诊疗项目直接进入医保统筹；乙类药品、特检特治和一次性材料（限价材料执行限价标准）个人先负担10%，然后进入医保统筹；三级医院医保基金支付60%；年内基本医疗保险支付限额为70000元，在校学生、入托幼儿和18周岁以下非在校少年儿童医保基金累计最高支付限额为100000元； 大额支付100000元，报销比例80%。住院补充医疗保险最高补助限额为每人每年3万元。对连续缴费5年以上的参保居民。缴费年限每增加一年，医疗保险基金支付比例提高1%，最多不超过10%。门诊每次就医，符合规定的费用50元以上，按照50%报销，年内最高报200元。
七、哪些疾病不予报销：
1、各种整容、美容、健美项目。
2、矫形及生理缺陷的手术。
3、检查治疗费和器具，如治疗色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、单眼致双眼皮、脱痣、除皱、洁牙、牙列不整齐等。
4、各种减肥、增肥、增高项目、戒毒费用。
5、各种健康体检、医疗咨询（心理咨询、保健咨询、婚育性咨询）、医疗鉴定、精神病人司法鉴定的费用。
6、因工伤、生育、违法犯罪、交通事故、酗酒、打架斗殴、医疗事故、故意自杀、自残等发生的医疗费用。
7、超出基本医疗保险病种范围之外的疾病。
八、《沧州市本级基本医疗保险人工器官和体内置放材料限价调整目录表》
医用材料名称 单位 最高费用限价
冠状动脉支架 只 8000
冠状动脉球囊 个 6000
二尖瓣球囊 个 3000
人造血管 条 3000
射频导管 条 5000
心脏瓣膜 只 3600
心脏永久起搏器 只 10000
胆道支架 只 3000
食管支架 只 1800
半髋 套 4000
全髋 套 8000
人工膝关节 套 7000
人工全股骨 套 4000
脊椎内固定钢板 套 4000
四肢内固定钢板 套 600
四肢内固定髓内针 个 2500
肾动脉导管 个 500
人工晶体 个 600
周围血管支架 个 8000
脑血管支架 个 8000
脑血管支架球囊 个 1800
脑血管支架用弹簧圈 个 2000
脑血管支架用栓堵剂 个 8000
主动脉支架 个 20000
疝环补片 片 600
脑补片 片 2800
锁骨接骨板 套 1000
跟骨接骨板 套 1500
椎间融合器 个 4400
血滤 个 1500
下腔静脉滤器 个 7000
滤网 个 15000
导引导丝 根 800
导引导管 根 800
冠状动脉搭桥固定器 个 12000
脑动脉瘤夹 个 2400
一次性吻合器 个 1600
九、 目前我市确定的适合门诊治疗的慢性病、重症为：参保人员适合门诊治疗的慢性病有20种、重症有3种。慢性病有：“糖尿病合并肾病”、“糖尿病合并白内障”、“糖尿病合并肢体感染溃烂”、“糖尿病合并视网膜病变”、“糖尿病合并冠心病”、“脑梗塞”、“脑溢血后遗症”、“类风湿性关节炎致关节畸形伴功能障碍”、“肝硬化”、“心脏瓣膜置换术后抗凝治疗”、“陈旧性心肌梗塞”、“冠心病心功能不全”、“肺心病心功能不全”、“高血压肾病”、“高血压性心脏病”、“帕金森式病、帕金森式综合症”、精神分裂症、再生障碍性贫血、甲状腺机能亢进、系统性红斑狼疮。重症有：“肾移植后抗排斥药物治疗” 、“恶性肿瘤放化疗” 、“尿毒症透析”
十、城镇职工、城镇居民申报重症门诊治疗需要以下资料：诊断证明（写明门诊治疗方案）、确诊的病理资料复印件、IC卡、医疗保险证、重症认定申请表（单位领取）。
十一、城镇职工申报大额需要以下资料：诊断证明（主管医生开具）、出院结算票据（住院处提供）、明细清单（医保科提供）、病历复印件（七天后带病人及代办者的身份证或户口本到病案室复印）、大额申报表（患者单位领取）、患者身份证和金色医保卡复印件。
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