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城乡居民医保政策

作者:佚名 文章来源:本站原创 点击数:9410 更新时间:2014/8/23 16:30:57

1  2017年城乡居民个人缴费标准为150元,各级财政补助标准按照国家、省、市的有关规定执行。

2  对城乡居民中五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人及当地政府批准的其他人员,参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

3 城乡居民医保实行年缴费制度。每年91日至1220为下一年度城乡居民医保的参保登记及缴费期。城乡居民在规定期限内办理参保登记并一次性足额缴纳医疗保险费后,次年的111231享受相应的城乡居民医保待遇。未缴费的城乡居民,不享受城乡居民医保待遇。 
  4、参保登记及缴费期截止后,符合参保条件的城乡居民可以在年度内中途参保。中途城乡居民(不包括新生儿)需全额缴纳包括政府补助在内的当年度居民医疗保险费,并自缴费到账之日起满90日后方可享受相应的城乡居民医保待遇。未缴费期间和缴费后90日内发生的医疗费用,医保基金不予支付。

年度中途参保的城乡居民(包括新生儿)应以家庭为单位,持相关资料到户籍所在地的县(市、区)经办机构办理参保登记及缴费手续。

5 新生儿自出生之日起90日内办理参保登记并缴纳当年度居民医疗保险费个人缴费部分的,从出生之日起享受居民医保待遇;自出生之日起90日后办理当年度参保缴费手续的,从缴费次月起享受居民医保待遇。

新生儿在出生90日内跨年度办理参保缴费手续的,可按规定标准缴纳两个年度的居民医疗保险费,从出生之日起分别按两个年度享受相应的居民医保待遇。

6、大学生参加城乡居民医保实行按年缴费。未参加当年度本市城乡居民医保的新入学学生,在参保缴费期内以学校为单位办理下一年度参保缴费的,当年9 1日至1231享受当年度居民医保待遇,次年11日至1231享受下一年度居民医保待遇。

7、 门诊慢性病医疗待遇

1)病种范围:高血压(Ⅲ期高危及以上)、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病(合并严重并发症)、再生障碍性贫血类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病、血管支架术后抗凝治疗、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退。

2)鉴定程序:参保患者填写《沧州市城乡居民医保门诊慢性病鉴定申请表》,提供二级以上(含二级))医保定点医疗机构出具的住院病历(复印件)和近一年的门诊病历、检查检验报告单、诊断证明书等资料向乡镇社保所或社区工作站申报,由乡镇社保所或社区工作站于每年11月份统一上报县(市、区)经办机构,经办机构组织专家鉴定合格后,次年11日起享受门诊慢性病医疗待遇 

3)支付标准:参保患者在经办机构指定的门诊慢性病定点医疗机构发生的符合病种支付范围的门诊慢性病医疗费用,起付标准为200元,医保基金支付比例为70%,年度最高支付限额为1000元。

8、 门诊重症医疗待遇

1)病种范围:恶性肿瘤治疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析治疗、血友病治疗。

2)认定程序:参保患者填写《沧州市城乡居民医保门诊重症认定申请表》,提供具备相应资质的二级以上(含二级)医保定点医疗机构出具的住院病历(复印件)和近一年的门诊病历、检查检验报告单、诊断证明书(须载明治疗建议)等资料,可随时向参保地经办机构申报。经办机构对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的及时予以审核认定,并从认定之日起享受门诊重症医疗待遇。门诊重症医疗待遇有效期限为5年,到期后仍需继续治疗的应重新认定。

3)支付标准:参保患者可在经办机构指定的门诊重症定点医疗机构范围内,选择1家作为本人门诊重症就医的定点医疗机构。参保患者在选定的定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊重症医疗费用,一个年度内只负担一次起付标准(选定的定点医疗机构首次住院起付标准),医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。

参保患者在住院治疗期间不能同时享受门诊重症医疗待遇。

9、住院医疗待遇:

(1) 城乡居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用,起付标准以下的部分,由个人承担;起付标准以上最高支付限额以下的部分,由医保基金按照一定比例支付,其余由个人承担。

(2)住院起付标准:城乡居民在本市定点医疗机构首次住院起付标准:乡镇卫生院(社区卫生服务中心)100元,一级医疗机构300元,二级医疗机构500元,三级医疗机构1800元;市内各级中医(中西医结合)医院住院起付标准比同级综合医院住院起付标准降低100元。核准转外地医疗机构住院起付标准3000元。

年度内多次住院的,第二次及以后住院起付标准在首次住院起付标准基础上降低50%。城乡居民在本市内和市外的住院次数及起付标准分别统计、分别计算。

城乡居民每办理一次入、出院手续作为一次住院。急诊抢救与住院不间断的,视为一次住院。住院医疗费未超过起付标准的,不视为一次住院。

3)政策范围内住院医疗费用医保基金支付比例:本市定点乡镇卫生院(社区卫生服务中心)90%,一级医疗机构85%,二级医疗机构75%,三级医疗机构65%。核准转外地医疗机构50%

城乡居民在本市定点医疗机构使用医保目录内的中成药(注射剂除外)、中药饮片、中药制剂和中医药适宜技术发生的住院费用,医保基金支付比例在同级医疗机构原支付比例的基础上提高15%,提高后总支付比例不超过100%

10、 尿毒症参保患者门诊透析治疗费用医保基金实行限额支付。尿毒症血液透析费用(包括透析管道及透析器各1套、穿刺针2只、透析液1人份、透析护理包1个、生理盐水、普通肝素以及消毒耗材和血液透析操作、血透监测等)每次不超过400元,血液滤过每次不超过800元。参保患者的血液透析次数原则上每月不超过13次,其中血液滤过每月不超过2次。腹膜透析液限价42/袋(含碘伏帽1个),每日不超过8000ml。超过限额的费用由定点医疗机构承担。

尿毒症参保患者门诊透析治疗不设起付标准,取消个人先自付比例,限额以内的透析治疗费用医保基金支付80%

11、 丙型肝炎参保患者在门诊抗病毒治疗费用纳入医保基金支付范围。丙型肝炎参保患者确诊后,应持相关病历资料到参保地经办机构办理登记备案手续,在指定的定点医疗机构发生的丙型肝炎门诊抗病毒治疗费用,不设起付标准,医保基金支付比例按住院规定标准执行,每月最高支付限额为3500元,超出部分由个人负担。具体管理办法按照《沧州市人社局关于将慢性丙型肝炎门诊抗病毒治疗费用纳入医保统筹基金支付范围的通知》(沧人社字【2013127号)执行。

12、 慢性粒细胞白血病和胃肠道间质瘤参保患者使用专利进口靶向治疗药物“格列卫”和“达希纳”的,医保基金每年支付3个月用量的药品费用(另外9个月的药物由患者向中华慈善总会申请免费领取),支付比例为70%,年度最高支付限额分别为51240元和80000元。使用国产仿制药品“诺利宁”的,医保基金支付比例为70%,按月度最高支付限额为1843元,按年度最高支付限额为22116元。

   13、 苯丙酮尿症患儿(0-6岁)由新生儿疾病筛查诊断治疗机构确诊后,其家长持户口本和诊断证明书到参保地经办机构办理登记备案手续,到指定的定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(国产)及血苯丙氨酸监测和体检费用,不设起付标准,医保基金支付70%,每人每年最高支付限额14000元,累计最高支付限额75000元。

14、 符合“白内障患者复明工程”救治条件的城乡居民,在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障超声乳化加人工晶体植入术的,医保基金按每例500元的标准给予补助。

15、城乡居民在定点医疗机构发生的符合计划生育政策规定的住院分娩医疗费用,医保基金按定额标准给予一次性补助:自然分娩的600元,剖宫产的1000元。已享受男职工配偶生育保险生育补助金的,医保基金不再补助。 

因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用,医保基金按照住院规定标准支付。

16、最高支付限额:城乡居民医保基金在一个年度内累计最高支付限额为15万元。

 17、 城乡居民医保基金支付范围按照全省统一的基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。

1)属于基本医疗保险药品目录中的乙类药品费用,个人先自付10%,再按基本医疗保险规定支付。

2)属于基本医疗保险支付部分费用的大型医疗设备检查和治疗项目费用,个人先自付10%,再按基本医疗保险规定支付。

3城乡居民在定点医疗机构单次住院治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用总额在500元以下的,按基本医疗保险规定支付;500元以上、40000元以内的部分,先由城乡居民个人按下列标准分段分比例累计自付部分费用后,其余部分再按基本医疗保险规定支付:500-1000元(含)部分,个人先自付10%1000-5000元(含)部分,个人先自付15%5000-10000元(含)部分,个人先自付20%10000-20000元(含)部分,个人先自付25%20000-30000元(含)部分,个人先自付30%30000-40000元(含)部分,个人先自付35%

城乡居民单次住院治疗使用医用材料费用总额超过40000元以上的部分,医保基金不予支付,由城乡居民个人负担。

18、城乡居民住院床位费医保基金支付标准,按照一级定点医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)床位费12/日、二级定点医疗机构床位费16/日、三级定点医疗机构床位费20/日、重症监护室床位费50/的标准执行;低于规定标准的,据实结算,高于规定标准以上的部分,由个人自付。

19、 城乡居民在本市定点医疗机构就医时,须主动出示社会保障卡及相关证件,接受定点医疗机构的证件查验。

城乡居民经诊断需要住院治疗的,应在入院72小时内,向医疗机构提交本人社保卡(暂未领取社保卡的使用本人身份证或户口薄)办理住院医保登记手续。未按规定使用社保卡(身份证或户口薄)办理住院医保登记手续所发生的医疗费用,医保基金不予支付。

20、 定点医疗机构在收治城乡居民住院时,应认真核验患者身份,必须做到人、卡(证)相符,防止冒名住院。核实无误后,再办理入院登记手续,并应当及时、完整、准确地向经办机构上传参保患者就医的相关信息。无故3日内未及时上传信息的,医疗费用由定点医疗机构承担。

21、 定点医疗机构应认真执行城乡居民医保政策规定和服务协议,自觉规范医疗服务行为,严格把握出入院标准,做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费;因病情确需使用自费的药品、高值医用耗材、诊疗项目时,应事先告知并征得患者或其亲属签字同意;要严格遵守药品处方限量管理规定,主动为参保患者提供每日费用明细清单。

22、 城乡居民住院期间因所在定点医疗机构条件限制,在不转院的情况下,需要到其他医疗机构进行检查(治疗)的,应由定点医疗机构填报《院外检查(治疗)审批表》到属地经办机构办理审批手续。未办理批准手续在其他医疗机构发生的检查治疗费用,医保基金不予支付。

23、城乡居民出院时,定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院费用结算清单并签字确认。未经患者或其亲属核实签字的医疗费用,医保基金不予支付。

城乡居民住院治疗终结应当出院而拒绝出院的,自医疗机构通知出院之日起发生的一切费用均由个人负担;应当出院而医疗机构未通知的,所增加的费用由医疗机构负担。

24、 定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定,并应在出院当日结清应由个人负担的医疗费用。

城乡居民出院带药量为:急性病不得超过3日量,慢性疾病不得超过7日量,中草药不得超过7剂量,且不得带注射剂(针剂)药品。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用,医保基金不予支付。

25、 城乡居民因病情需要转往外地医疗机构就医的,沧州市区内须由市内三级定点医疗机构及传染病专科医疗机构、其他县(市、区)须由经办机构指定的二级以上(含二级)定点医疗机构的主医师填写《沧州市基本医疗保险转诊转院备案表》,科主任签署意见,医院医保科室审核盖章,报参保地经办机构核准备案。因病情危急,来不及按规定办理转院手续的,可先行转院,但应在住院5日内(节假日顺延)补办备案手续。

城乡居民转往本市以外医疗机构就医的,原则上限定在就医地的公立三级医保定点医疗机构。

城乡居民多次转外住院治疗应一次一备案,不得借一次转外备案,在外地多次住院治疗。城乡居民在转外就医期间因病情需要再次转诊转院的,应由转出医院出具相关证明。

城乡居民转外就医需要复诊的,可持核准转入医院的医嘱、诊断书或出院小结直接到参保地经办机构办理备案手续。

未按规定办理核准备案手续而自行到市外医疗机构就医所发生的医疗费用,医保基金不予支付。

26城乡居民因急诊抢救在市内非定点医疗机构住院的,或外出期间因急诊抢救在外地医疗机构住院治疗的,应在住院5日内(节假日顺延)向参保地经办机构办理备案手续。未办理备案或非急诊抢救住院所发生的医疗费用,医保基金不予支付。

27、城乡居民因急危重症在门诊实施紧急抢救后立即住院治疗的(急诊抢救与住院时间未间断),其住院前急诊抢救发生的门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算除此以外的住院前的普通门诊费用不能与住院费用合并计算。

城乡居民在急诊抢救期间死亡且未办理住院的,其符合规定的急诊抢救医疗费用,医保基金按照住院规定标准支付。

28  城乡居民住院时间跨年度的,按实际出院日期的年度享受相应待遇。参保人出院时未参保的,医保基金只对其在参保年度内实际发生的住院医疗费用按规定给予支付,未参保年度内发生的费用不予支付。

29  定点医疗机构收治因意外伤害住院的城乡居民时,首诊医师应当根据病人本人或知情陪同人员对受伤经过的第一陈述,在病历中详细记录其受伤的时间、地点、起因、过程、结果等信息,如实填写《沧州市医疗保险意外伤害住院申报表》送交院医保科室审核,以确认是否属于医保基金支付范围,并在患者入院之日起2个工作日内报参保地经办机构登记备案。城乡居民因意外伤害住院治疗的,由个人全额垫付医疗费用,经核查后认定属于医保基金支付范围的,按照基本医疗保险规定支付;认定不属于医保基金支付范围的,由个人全额支付。

城乡居民在参保地定点医疗机构发生的属于医保基金支付范围的意外伤害住院医疗费用,可实行联网即时结算。在非参保地定点医疗机构发生的属于医保基金支付范围的意外伤害住院医疗费用,需携带相关资料到参保地经办机构按规定审核报销。

30、下列医疗费用不纳入医保基金支付范围:

1)应当从工伤保险基金中支付的; 
2)应当由第三人负担的; 
3)应当由公共卫生负担的; 
4)在境外就医的; 
5)按有关政策规定不予支付的其他情形。





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